?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry Share Next Entry
Эффективность Моделирующей Психотерапии (37) Поиск психотерапевта
П
metanymous wrote in metapractice
http://metapractice.livejournal.com/524942.html

Есть ли у метапрактиков критерий / модель оценки работы психотерапевтов, которую мог бы использовать непосвященный в тонкости клиент? Конкретный пример: есть пациент, обращавшаяся к нескольким терапевтам. Пациентке хуже, нужно искать кто поможет.
Вопрос а) как сделать выбор (критерии)? б) как быстро понять, что есть эффект от работы не дожидаясь пока пройдет полгода / год работы.
https://metapractice.livejournal.com/559998.html?thread=14221950#t14221950

Найти психо терапевта


http://ljsearch.metapractice.ru/


  • 1

Внимательный распрос = метамоделирование

— Противоречащие диагнозы предъявлять врачам, чтобы они их смогли интегрировать в непротиворечивую картину. С непротиворечащими диагнозами работать по-отдельности.
— А вы не допускаете, что среди них может не быть правильного диагноза?


Если уж перчатки забывают вытащить из живота, то разве ж сложно ошибочный диагноз поставить?

И терапевту легче не заморачиваться с гипотезами пациента, а провести диагностический поиск самостоятельно?

Это категорически не верно — терапевту проще НЕ проводить никакого диагностического поиска. Особенно если под терапевтом понимается буквально врач общей практики — тогда отсутствие поиска диагноза с его гарантировано.

1. - Доктор, что мне пить от аллергии?

В этот момент врач, конечно же, спросит, кто и как поставил диагноз "аллергия", на основе какого ВАКОГ (ощущения и инструментальные показатели)... Или нет?

.Пропускаем моного шагов.....
- У вас чесотка, а не аллергия.


Ну т.е. "много шагов" выходит из-за того, что врач не умеет (и обычно не хочет) делать нормальный распрос. В то же время, если задать сразу простой вопрос, то много шагов можно натурально пропустить и выходить сразу на "информацию высокого качества".

Это с позиции терапевта.

Теперь с позиции клиента:

Пациент: У меня болит живот вот здесь
Терапевт: Это гастрит, сейчас у всех такое, выпейте Омеза и ещё пару таблеток
Пациент: (получает осложнения от пропущенного инфаркта)

Что с этим делать — вкратце и в самом простом виде расписано выше.

2. - Доктор, как мне успокоить маму?

Это какой доктор?

К врачу не хочет, а все время беспокоится, что я на кладбище разыскиваю могилы молодых девушек...
Может, нужно сына полечить?


А что, у доктора нет точных должностных инструкций на случай таких жалоб? У кого и в чём возникают затруднения в выборе дальнейших действий в такой ситуации?

3. Дочь с мамой. - Что делать с мамой? Такая лентяйка стала. Не хочет ходить, еду готовить. Говорит, слабость. Может, что-то ей попить?
... Вколоченный перелом шейки бедра с укорочением ноги на 4 см.


Т.е. тезис в том, что столько таких мол разных случаев можно придумать (готов поверить, что они с достаточной для их рассмотрения вероятностью встречаются/могут встретиться на практике)?

Тем временем, с точки зрения "познавательных алгоритмов": "лень" или "слабость" есть точно такая же номинализация, как и "аллергия", и действовать по её деноминализации нужно строго точно также. Т.е. за кажущимся разнообразием на уровне содержания стоит абсолютное однообразие на уровне алгоритмов.

Опять же, с точки зрения терапевта. Метамоделировать жалобы клиента.

С точки зрения клиента. Метамоделировать самого себя. Загонять в Гугл симптомы. Искать возможные диагнозы. Искать возможность отвергунть диагнозы. На любом шаге со всеми промежуточными наработками — как только есть возможность — обращаться к врачам той специализации, на которую вывела предварительная самодиагностика.

Эмоции и потеря темы

"— Противоречащие диагнозы предъявлять врачам, чтобы они их смогли интегрировать в непротиворечивую картину. С непротиворечащими диагнозами работать по-отдельности.
— А вы не допускаете, что среди них может не быть правильного диагноза?

Если уж перчатки забывают вытащить из живота, то разве ж сложно ошибочный диагноз поставить"

Я речь веду о диагнозах, поставленных пациентом самому себе. Среди них может не быть правильного. Что тогда интегрировать в непротиворечивую систему?
Вы переводите стрелки на неправильный диагноз, поставленный врачом, и забытые врачом перчатки.
Это можно обсудить отдельно.


"И терапевту легче не заморачиваться с гипотезами пациента, а провести диагностический поиск самостоятельно?
Это категорически не верно — терапевту проще НЕ проводить никакого диагностического поиска. Особенно если под терапевтом понимается буквально врач общей практики — тогда отсутствие поиска диагноза с его гарантировано."

Я говорю о том, что терапевту легче поставить правильный диагноз самостоятельно. Полезнее терапевту метамоделировать  высказывания пациента, чем их интегрировать.
Вы переходите с обсуждения особбенностей диагностики на негативные обобщения в адрес терапевтов и врачей общей практики.

Предлагаю еще одну тему: амбиции (пациента и врача) как фактор риска неверного диагноза.


Edited at 2017-10-27 09:57 pm (UTC)

Тема: специалисты не помогли, стало хуже

Я речь веду о диагнозах, поставленных пациентом самому себе. Среди них может не быть правильного. Что тогда интегрировать в непротиворечивую систему?

Вы начали вести речь о прочтении проблемы, аналогичной заданному автором поста, в медицинском контексте. Вводные такие:
— к нескольким специалистам клиент обращался
— никто не помог
— стало хуже

Следовательно, диагноза нет или он не правильный. Вы при таком раскладе запрещаете человеку вести самостоятельные поиски? А при какой граничной ситуации вы бы разрешили?

Вы переводите стрелки на неправильный диагноз, поставленный врачом, и забытые врачом перчатки.

Неправильный диагноз — задано проблематикой темы.

Это можно обсудить отдельно.

Отдельно (в отдельных темах) можно обсудить то, что будет офф-топиком для данной темы.

Я говорю о том, что терапевту легче поставить правильный диагноз самостоятельно.

А это более общий жизненный контекст. Терапевт — врач общей практики — в большинстве случаев не будет по неким своим личным/служебным мотивам заниматься тем, что можно было бы назвать "ставить правильный диагноз". По каким мотивам — не очень интересно.

Полезнее терапевту метамоделировать высказывания пациента, чем их интегрировать.

Как потеряли тему, так и не нашли: обсуждаем с точки зрения клиента. Я вовсе не собираюсь давать какие бы то ни было советы врачам об их профессиональной деятельности.

Вы переходите с обсуждения особбенностей диагностики на негативные обобщения в адрес терапевтов и врачей общей практики.

Переход с более конкретного контекста в более общий — это необходимая часть любого познавательного алгоритма, а вовсе не какие-то типа эмоциональные проявления. Низкая квалификация и качество работы врачей общей практики — реалии жизни. К "медицинскому" прочтению исходной темы это имеет непосредственное отношение: раз врач общей практики не будет (не может, не хочет — без разницы) управлять в целом лечением клиента (интеграцией всех рекомендаций и информации от других специалистов), то ему придётся брать самому на себя эту ответственность.

Если нашёлся вдруг такой терапевт, который:
— внимательно осматривает и подробно опрашивает
— строит модель проблемы (диагноз), не следует примитивным шаблонам
— демонстрирует учитывание и утилизацию информации из других источников
...то и никакой проблемы нет, и у человека, которому посчастливилось такого врача встретить, никогда не возникнет вопрос а как мол оптимизировать мне своё лечение — и обсуждать нечего.

Предлагаю еще одну тему: амбиции (пациента и врача) как фактор риска неверного диагноза.

Некий врач приписывает некоему пациенту амбиции, которые стоят впереди его желания выздороветь? Это серьёзный красный флаг — полное отсутствие эмпатии — таких врачей стоит избегать.

Волшебная сила правильного диагноза

Вводные такие:
— к нескольким специалистам клиент обращался
— никто не помог
— стало хуже

Следовательно, диагноза нет или он не правильный.

Пресуппозиция волшебной силы правильного диагноза. В клинической медицине правильный диагноз не означает, что есть возможность эффективного лечения. И неправильный диагноз не означает, что лечение будет неправильным.



Edited at 2017-10-29 11:35 am (UTC)

Два контекста + три ролевые позиции + три уровня срочно

Пресуппозиция волшебной силы правильного диагноза. В клинической медицине правильный диагноз не означает, что есть возможность эффективного лечения.

Это можно легко себе представить.

И неправильный диагноз не означает, что лечение будет неправильным.

А вот это сложно себе представить. Напомню, у нас в обсуждении имеется:
— два контекста: психологический и медицинский
— три ролевые позиции: клиент, специалист, сторонний консультант
— три уровня срочности: экстренный, срочный, не срочный (может быть не известен клиенту или специалисту заранее)

Экстренное лечение "по симптомам" — представляется легко.

Срочное лечение — разве врач не должен на фоне симптоматического лечения искать диагноз?

Не срочное лечение — разве врач не должен, возможно перед началом лечения, искать диагноз?

метамодель

Может ли случиться так, что стало хуже, а диагноз есть и он правильный?
При каких (дополнительных) условиях правильный диагноз есть, а стало хуже?
При каких (дополнительных) условиях правильный диагноз есть и становится лучше?

Два контекста + три ролевые позиции + три уровня срочно

Может ли случиться так, что стало хуже, а диагноз есть и он правильный?

Зависит от критериев "правильности". С точки зрения пациента, в идеале, диагноз должен давать хотя бы надежду на выздоровление.

При каких (дополнительных) условиях правильный диагноз есть, а стало хуже?

Например, при отсутствии лечения.

При каких (дополнительных) условиях правильный диагноз есть и становится лучше?

При наличии лечения.

Пресуппозиции консулльтанта

Неправильный диагноз — задано проблематикой темы.

Не задано. Но можно рассмотреть, как один из вариантов.

Терапевт — врач общей практики — в большинстве случаев не будет по неким своим личным/служебным мотивам заниматься тем, что можно было бы назвать "ставить правильный диагноз".

Однако "ресурсная" пресуппозиция для  консультанта или самого пациента, оценивающих эффект лечения и выбирающих эффективного терапевиа или психотерапевта.

А психотерапевт - психолог общей практики обязательно будет по неким своим личным/служебным мотивам заниматься тем, что можно было бы назвать "ставить правильный диагноз"?


"Полезнее терапевту метамоделировать высказывания пациента, чем их интегрировать.
Как потеряли тему, так и не нашли: обсуждаем с точки зрения клиента. Я вовсе не собираюсь давать какие бы то ни было советы врачам об их профессиональной деятельности."

Польза будет клиенту. А обсуждаем с точки зрения консультанта.
А советы можно и дать, вдруг врачи ими будут полльзоваться?

Два контекста + три ролевые позиции + три уровня срочно

Не задано. Но можно рассмотреть, как один из вариантов.

Если диагноз верный + лечение назначено и принимается + стало хуже — рассмотрим онтологию вариантов диагноза и прикинем возможные варианты поведения клиента:
— диагноз неизлечимый — для шанса на выздоровление пациенту надо строить сложную систему отстройки от медицины при сохранении возможности получения от неё всё ещё полезных ресурсов
— при наличных симптомах и данных диагностики возможно несколько диагнозов, включая менее благоприятные и более благоприятные — искать специалиста, который будет утилизировать весь накопленный "багаж" диагнозов и пытаться сменить диагноз на более благоприятный
— диагноз излечимый, врачи лечат, лучше не становится — сверить качество лечения по доступным источникам, если лечат не тем или не так — добиться эталонного лечения; если лечат как надо — работать над уточнением диагноза

— Терапевт — врач общей практики — в большинстве случаев не будет по неким своим личным/служебным мотивам заниматься тем, что можно было бы назвать "ставить правильный диагноз".
— Однако "ресурсная" пресуппозиция для консультанта или самого пациента, оценивающих эффект лечения и выбирающих эффективного терапевта


А это просто в голову многим людям не приходит — что врач может ошибаться, быть разгилдьяем, разводить на бабки и т.д. — люди буквально загипнотизированы системой внушений о непогрешимости "человека в белом халате".

Ресурсность, без кавычек, пресуппозиций "о мире" определяется их точностью. Вы хотите поспорить с тем, что врач общей практики в местах типичного к ним доступа пациентов типично не занимается реальной установкой диагнозов?

или психотерапевта.

Не надо "или" — психотерапевты отдельно.

А психотерапевт - психолог общей практики

Медицина является некоей общей системой для специалистов всех профилей. Психология не является общей системой для психоконсультантов разных школ/подходов.

Поэтому, по поводу широты практикуемых школ metanymous расписал ниже — не более пары родственных школ.

Широта проблем, с которыми работает — это идёт в плюс в общем зачёте психологу-консультанту.

обязательно будет по неким своим личным/служебным мотивам заниматься тем, что можно было бы назвать "ставить правильный диагноз"?

Психологи-консультанты не ставят диагнозы — опять нарушение границ рассмотрения разных контекстов.

Польза будет клиенту. А обсуждаем с точки зрения консультанта.

Обсуждаем в двух контекстах, трёх ролевых позициях, и трёх уровнях срочности. В пределе 18 позиций рассмотрения.

А советы можно и дать, вдруг врачи ими будут полльзоваться?

Советы кто угодно, включая врачей, может сам для себя "взять", если сочтёт полезным. Никакого требования того, чтобы советы были заранее и хорошо приспособлены для его профессиональной практики, в данной теме к материалам обсуждений не предъявляется. Базовый адресат — субъект (клиент), советы должны быть приспособлены для него.

Re: Тема: специалисты не помогли, стало хуже

Низкая квалификация и качество работы врачей общей практики — реалии жизни. ...раз врач общей практики не будет (не может, не хочет — без разницы) управлять в целом лечением клиента (интеграцией всех рекомендаций и информации от других специалистов), то ему придётся брать самому на себя эту ответственность.

Выше вы рекомендуете врачу интегрировать диагнозы, предоставленные пациентом.
То есть психолог/психотерапевт, как высшее существо, может и должен метамоделировать жалобы пациента/клиента,
А несчастный терапевт или врач общей практики, который у вас заведомо обладает низкой квалификацией и работает некачественно, обязан интегрировать диагнозы, поставленные пациентом самому себе, и интегрировать предложенные пациентом же способы лечения.

А теперь вы вдруг переходите к тому, что терапевту или врачу общей практики  все-таки нужно управлять в целом лечением клиента.
С этой целью от него желают получить интеграцию всех рекомендаций и информации от других специалистов. То есть опять ему отказываете в самостоятельном сборе информации и метамоделировании. Спасибо, что разрешили интегрировать информацию не только от пациента, но и от других специалистов.

"Предлагаю еще одну тему: амбиции (пациента и врача) как фактор риска неверного диагноза.
Некий врач приписывает некоему пациенту амбиции, которые стоят впереди его желания выздороветь? Это серьёзный красный флаг — полное отсутствие эмпатии — таких врачей стоит избегать."
Интересно, что незамеченным осталось слово "врач", помещенное в скобки.
Разве не бывает так, что амбиции мешают кому бы то ни было выздоравливать, работать, коммуницировать?
Осознавать это - смертный грех для терапевта?
Между прочим, эмпатия - это осознанное сопереживание.

Два контекста + три ролевые позиции + три уровня срочно

Этот критерий работает, если вы ищете другого специалиста по своей специальности, в которой сами являетесь хорошим специалистом.

Это работает, если вы владеете познавательными алгоритмами. Можно формализовать алгоритм не для диалогов, а для вычленения (обработки, систематизации) информации из текстовых источников. Познавательный литобзор.

Тогда для того, чтобы немного разобраться во вкусе омлета, не надо становиться немножко несушкой — лозунг Метапрактика.

В противном случае на первый план выходит интересная пресуппозиция:
хотя бы минимально разобравшись в теме проблемы, вы тут же становитесь идеальным арбитром, способным судить,


А здесь другая контр-пресуппозиция: якобы алгоритмы извлечения полезной информации должны зависеть от темы этой информации.

1) какие вопросы являются ключевыми,

Вообще-то в НЛП придумали систему от полудесятка до пары десятков вопросов, которые являются ключевыми в независимости от темы обсуждения. В Метапрактике к этим вопросам доработываются вспомогательные инструменты извлечения и систематизации информации.

2) является ли мнение специалиста по ключевым вопросам ошибочным и/или шаблонным.

Является ли шаблонным — можно сказать наверняка. Является ли ошибочным — конечно, по косвенным признакам.

Зачем тогда нужен специалист? Лечите себя сами.

Пардон, но если специалист обижается на минимальное заглядывание в "чёрный ящик" его работы, то это как раз один из тех красных флажков.

Кстати, полным полно отдельных случаев излечения больными (не говорим уже про психологию) буквально самих себя — сами прочитали передовые статьи, сами сдали анализы, сами назначили диагноз, сами заказали лечение, сами его выполнили, сами подтвердили повторными анализами.

Отсутствие квалифицированных медицинских специалистов для решения минимально сложных или не стандартных проблем — это не какая-то особенная невезуха, а повседневная реальность в любом городе.

Между двумя этими полярностями — слепо верить врачам и надеяться на удачу vs полностью заниматься самостоятельным лечением — есть сколько угодно промежуточных градаций.

— он может раскрыть ВСЕ релевантные механизмы паталогии и выздоровления подробней.
— Это не критерий качественной диагностики и лечения. Или это невыполнимый критерий.


С моего опыта — очень даже критерий. Кстати, вот за этим он/специалист и нужен — знать больше, чем пациент. Если он не демонстрирует этого знания, то мы что, телепатически должны его выяснить? Или заведомо предполагать предельную добросовестность и компетентность врача? Так это же самоубийство, не говоря о том, что попросту наивно-идеалистический взгляд.

Выше вы рекомендуете врачу интегрировать диагнозы, предоставленные пациентом.

Контекст медицины. Нет, я рекомендую это делать субъекту (пациенту). Просто чтобы по незнанию не упустить чего-то важное. Плюс здесь оптимистичная (по отношению к системе здравоохранения) пресуппозиция, что даже наугад выбранный врач даст информацию в среднем более высокого качества, чем поиск в Гугле. Плюс слова врача работают как внушение, которое желательно утилизировать.

То есть психолог/психотерапевт, как высшее существо, может и должен метамоделировать жалобы пациента/клиента,

Переходим в контекст психологии. Нет, психолог-консультант, даже если он не более чем "крепкий середнячок", обязан метамоделировать жалобы клиента. С "пациентами" психологи-консультанты не работают — а если работают, то под надзором врачей — в таком случае их обязанности задаются должностной инструкцией и договорённостями с коллегами.

А несчастный терапевт или врач общей практики

Переходим в контекст медицины.

который у вас заведомо обладает низкой квалификацией и работает некачественно

И у нас, и у вас — вообще практически везде скорее будет обладать низкой квалификацией и работать некачественно. Потому что ему надо слишком быстро обслужить большое количество людей, которых надо "в среднем" вылечить. Это если максимально узко взглянуть на его работу — оставив за скобками вопросы образования, возможности проф. развития и мотивацию.

Советы даём обывателю

обязан интегрировать диагнозы, поставленные пациентом самому себе, и интегрировать предложенные пациентом же способы лечения

Смотрит с точки зрения клиента.

Прикинем онтологию врачей, на основе которой пациент может ожидать, что он будет интегрировать противоречащие диагнозы и т.п.:

(1) Совсем "деревянный" — действует по шаблону, осмотр не внимательный, опрос поверхностный — ну, сэкономили себе немного времени в самодиагностике на основе информации из Гугла, где все эти шаблоны диагнозов на первой странице нашлись бы — может быть болезнь тоже "шаблонная" и не требуется дальнейших разбирательств. Это случай тривиальный и не подходит под данную тему.

(2) Более-менее заинтересованный, но нет времени или не хватает знаний (требуется разбираться со смежными системами/органами, выходящими за специализацию) точно поставить диагноз. Стоит "выгрузить" врачу все накопленные гипотезы, данные анализов и т.д. и послушать, что скажет — мнение обязательно учесть/утилизировать для дальнейшей диагностики (и, возможно, лечения).

(3) Очень заинтересованный, готов разбираться в смежных направлениях, внимательный осмотр и опрос, и т.д. Аналогично предыдущему пункту с поправкой на то, что, можно надеяться, планы дальнейшей диагностики и приоритеты анализов врач распишет сам.

А теперь вы вдруг переходите к тому, что терапевту или врачу общей практики все-таки нужно управлять в целом лечением клиента.

Опять смешались контексты.

"Психологу-консультанту надо (= он обязан по своей профессии) что-то делать..." — так мы говорить на территории данной темы данного сообщества имеем полное право — а если кто-то начнёт в этом сомневаться, на любой уровень "вглубь" можем раскрыть тему.

Но, строго говоря, мы и этого не делаем. Мы обсуждаем советы для обывателя.

"Врачу надо (= он обязан по своей профессии) что-то делать..." — так мы сказать не можем, поскольку не хотим лезть в чужой профессиональный контекст со всеми вытекающими.

Но, мы можем и тут давать советы для обывателя, указывая на общие факторы, в связи с которыми такие советы вырабатывать обывателю не только разрешено, но и необходимо, если он собирается жить долго и здорОво.

Никакого "вдруг перехода" не было — было декодерное обозначение того, что типичный терапевт общей практики в местах типичного приёма граждан не будет "управлять в целом лечением" и т.д. Если вы сами считаете возможным со своей профессиональной позиции выдавать своим коллегам-врачам, заглянувшим к нам на огонёк, некие рекомендации — так сами это и сделайте, чего от меня-то требовать? Я простой обыватель — потенциальный пациент.

С этой целью от него желают получить интеграцию всех рекомендаций и информации от других специалистов.

Медицинский контекст. Смотрим с первой позиции. Клиент не может не хотеть получить интеграцию информации от других специалистов от некоего одного. Так как все врачи для него "одинаково полезны".

Если они начинают выдавать противоречащую информацию, у неподготовленного пациента ээ буквально сносит крышу — от чрезмерной фрустрации, особенно на фоне драматических симптомов, он может решить буквально лечь на диван и перестать шевелиться в направлении улучшения своего здоровья.

Поэтому выдачей ресурсных (т.е. соответствующих наблюдаемой действительности + с ноткой оптимизма) пресуппозиций о врачебной помощи + прикидыванием вариантов ситуаций и возможных вариантов поведения мы сами для себя (для таких же обывателей) заранее "стелим соломку" там, где будет больно падать.

Смотрим со второй позиции. К терапевту пришёл на приём клиент, у которого на руках куча анализов и предписаний от других специалистов, в изрядной мере взаимно-противоречивых. А с этой позиции мы и не смотрим — с этой позиции вы сами можете рассмотреть ситуацию и написать свои рекомендации для специалистов. А мы их будем иметь право покритиковать/обсудить со своей обывательской точки зрения.

То есть опять ему отказываете в самостоятельном сборе информации и метамоделировании. Спасибо, что разрешили интегрировать информацию не только от пациента, но и от других специалистов.

Вы не верно истолковали адресатов моих реплик — это же не форум врачей. Никаких советов врачам я не давал и не собираюсь.

Чьи амбиции кому мешают

— Предлагаю еще одну тему: амбиции (пациента и врача) как фактор риска неверного диагноза.
— Некий врач приписывает некоему пациенту амбиции, которые стоят впереди его желания выздороветь? Это серьёзный красный флаг — полное отсутствие эмпатии — таких врачей стоит избегать.
— Интересно, что незамеченным осталось слово "врач", помещенное в скобки.


Амбиции врача мешают верному диагнозу — не интересно, т.к. тривиально — вы хотите что-то новое добавить ко всем вышеназванным критериям определения хорошего врача?

Разве не бывает так, что амбиции мешают кому бы то ни было выздоравливать, работать, коммуницировать?

Итак, медицинский контекст. Смотрим с первой позиции. Пациент мучается со своей болезнью. И тут ему приходит в голову мысль — "а не мешают ли мне мои амбиции?". Или, смотрим с третьей позиции — некий заинтересованный в выздоровлении субъекта человек, смотря на него со стороны, замечает, что ему мешают "амбиции" в выздоровлении... Нет, оба случая сложно себе представить. На что эти амбиции похожи? Это точно какой-то отдельный кейс, который имеет смысл рассматривать?

Осознавать это - смертный грех для терапевта?

Грехи терапевтов пусть расписывают их супервизоры. С точки зрения пациента тот врач хороший, который "утилизирует" его мотивацию. А не борется с ней.

Между прочим, эмпатия - это осознанное сопереживание.

Эмпатия — это нечто (некая форма "отражения"), не являющаяся "сочувствием".

  • 1