Previous Entry Share Next Entry
Эффективность Моделирующей Психотерапии (38) Где доказательства «доказательной терапии»? Дж Шедлер
П
metanymous wrote in metapractice
https://metapractice.livejournal.com/560759.html

Где доказательства «доказательной терапии»? Джонатан Шедлер

Перевод с английского. Оригинал

Фраза Джонатана Шедлера «доказательная терапия» стала крылатой. Термин «доказательный» исходит из медицины. Он привлек внимание в 1990-х годах и в то время был призывом к критическому мышлению. Он отражал понимание того, что «мы всегда так делали» – это не достаточно хорошая причина для того, чтобы что-то делать. Медицинские решения должны отражать клинические заключения, ценности и предпочтения пациентов и соответствующие научные исследования.

Но термин «доказательный» в мире психотерапии стал означать нечто-то совсем другое. Этот термин стал использоваться для продвижения определенной идеологии и повестки дня. Он стал кодовым словом для регламентированного лечения – чаще всего, короткой, высокоструктурированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Термин «регламентированное» означает, что терапия буквально проводится, следуя инструкциям регламента. Лечение может быть заскриптованным таким образом, что оставляет мало места для понимания пациентов как отдельных индивидуальностей.

За «доказательной» терапией лежит то, что я назову «рассказом мастера», рассказом, который все больше доминирует над ландшафтом психического здоровья. Рассказ мастера идет примерно так: «В темные века терапевты практиковали непроверенную, ненаучную терапию. Наука показывает, что доказательная терапия гораздо лучше». Этот рассказ стал оправданием глобальных атак на традиционную (т. е. психодинамическую) терапию, то есть психотерапию, которая способствует самопониманию и пониманию в контексте значимых, длительных взаимоотношений в терапии.

Вот небольшой пример того, что публично говорят сторонники «доказательной» терапии: «Эмпирическая поддерживающая психотерапия до сих пор широко не практикуется. В результате многие пациенты не имеют доступа к адекватному лечению» (Hollon et al., 2002, добавлено выделение). Обратите внимание на лингвистическую ловкость: если это не доказательное (т. е. регламентированное), то оно неадекватное. Вальтер Мишель из Колумбийского университета писал: «различие между тем, что делают клиницисты, и тем, что открыла наука, – это возмутительный стыд» (Mischel, 2008; добавлено выделение)

Когда такой рассказ мастера попадает в СМИ, все становится хуже. Почтенная газета Washington Post опубликовала статью под заголовком «Ваш терапевт немного отстает от времени?» (Baker et al., 2009). В ней сравнивалась традиционная (чистая, психодинамическая) терапия с донаучной медициной, когда «целители обычно использовали неэффективные и часто вредные практики, такие как надутие, очищение и кровопускание». Newsweek говорит аналогично в статье под названием «Игнорирование доказательств: почему психологи отвергают науку»? (Бегли, 2009).

Обратите внимание, как форма маккартизма входит в картину. Поскольку сторонники краткой, шаблонной терапии присвоили термин «доказательный» для собственного использования, становится сложно вести разумный разговор о том, что представляет собой хорошая терапия. Ретенции к «доказательной» терапии – это риск обвинения в «антинаучной» практике.

Возможно, вы думаете, что в свете сильных утверждений «доказательной» терапии (и принижения психодинамических или инсайт-ориентированных направлений) должны быть удивительно сильные научные доказательства преимуществ. Нет. Существует огромная пропасть между тем, что нам говорят о результатах исследований, и что показывают исследования на самом деле.

Какие эмпирические исследования действительно показывают, что «доказательная» терапия практически неэффективна для большинства людей в большинстве случаев? В части 1 я обсуждаю, что действительно показывает эмпирическое исследование. В части 2 я более подробно рассмотрю некоторые проблемные практики в «доказательных» исследованиях терапии.

Часть 1: что исследования действительно показывают?

...

http://psyblogik.ru/archives/1182


Где доказательства

http://ljsearch.metapractice.ru/


  • 1

В нлп-терапии уже есть свои не совместимые с докмедом а

Но термин «доказательный» в мире психотерапии стал означать нечто-то совсем другое. Этот термин стал использоваться для продвижения определенной идеологии и повестки дня. Он стал кодовым словом для регламентированного лечения – чаще всего, короткой, высоко структурированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Термин «регламентированное» означает, что терапия буквально проводится, следуя инструкциям регламента. Лечение может быть заскриптованным таким образом, что оставляет мало места для понимания пациентов как отдельных индивидуальностей.

Т.е. доказательная медицина налагает на ход терапии свои упорядоченные регламенты = алгоритмы. И ежели, конкретный вид терапии не имеет в своих требованиях соблюдения некоего своего лечебного регламента, то он с охотой примет на себя докмедовский регламент=алгоритм.

Но вот, ежели речь идёт о терапии типа НЛП-терапии, в которую встроены свои строгие алгоритмы, связанные с той или иной нелперской техникой, используемой в данной терапии, - то в этом случае категорически невозможно даже заикаться о наложении на нелперские лечебные алгоритмы техник проверочных докмедовских проверочных регламентов-алгоритмов.

Связь между исследованием и жизнью

Т.е. доказательная медицина налагает на ход терапии свои упорядоченные регламенты = алгоритмы.

На ход терапии, которая подвергается исследованию.

За кадром остаётся связь между "терапией по ходу исследования" и "терапией в жизни" — точнее говоря, никакой значимой связи между ними по факту нет, как складывается впечатление из обзора материалов.

Т.е. некая терапия (например, КПТ) предоставляет некие работающие чуть лучше чем никак жёсткие алгоритмы => некие "исследователи" их тестируют => это оправдывает затем делать что-то совсем другое в реальной жизни (терапии реальных пациентов/клиентов), называя это "научно доказанным КПТ"

И ежели, конкретный вид терапии не имеет в своих требованиях соблюдения некоего своего лечебного регламента, то он с охотой примет на себя докмедовский регламент=алгоритм.

Эта мысль не понятна.

Вообще, можно сформулировать более общо. Наука в целом последние годы буквально на глазах вырождается во всех своих проявления (конечно, науки о человеке занимают нас особенно).

Суть/процесс этой деградации следующий.

До недавних пор считалось общим местом/пониманием, тривиально очевидным фактом, что буквально структура научной работы (например, большой статьи) не изоморфна ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧЁНОГО (алгоритмам, который он использует от начала до конца, от открытия до печати результатов). В лучшем случае, наблюдается некая связь между ФИНАЛЬНЫМ этапом работы учёного (окончательной формализацией и публикацией) и структурой его научной работы.

Познавательные алгоритмы, как таковые, не были предметом явного рассмотрения в научной деятельности. Но, передавались как такая полу-гласная традиция от научного руководителя к аспирантам, от начальников к подчинённым и т.д. и т.п.

Последнее время вдруг на фоне появления моды на статистику на огромных выборках как критерий высшего качества исследования это понимания различия между "меню" и "техпроцессом на кухне" было утеряно. Последнее время считается, что научная деятельность это И ЕСТЬ морфология научных работ.

Полемика требует приёмов рефрейминга

--Т.е. доказательная медицина налагает на ход терапии свои упорядоченные регламенты = алгоритмы.
--На ход терапии, которая подвергается исследованию. За кадром остаётся связь между "терапией по ходу исследования" и "терапией в жизни" — точнее говоря, никакой значимой связи между ними по факту нет, как складывается впечатление из обзора материалов.


По правилам полемического рефрейминга мы должны присоединяться/ принимать смысловой контекст оппонента. В данном случае, оппонентом является докмед. Докмед предполагает, что кейсы жизненной терапии в их статистической сумме и опубликовании являются предметов исследования, - значит, мы (по крайней мере временно) должны демонстративно оценивать так же.

КПТ не эффективнее, нежели НЛП/ эриксонианство

Т.е. некая терапия (например, КПТ) предоставляет некие работающие чуть лучше чем никак жёсткие алгоритмы => некие "исследователи" их тестируют => это оправдывает затем делать что-то совсем другое в реальной жизни (терапии реальных пациентов/клиентов), называя это "научно доказанным КПТ"

Никто нигде не доказал методами отличными от докмеда, что КПТ эффективнее, нежели некоторые другие виды терапии. Если мы оцениваем такую сравнительную эффективность, зная законы моделирования ЧА, то не может такого быть.

Докмед прикрытие контр культурных интервенций

--И ежели, конкретный вид терапии не имеет в своих требованиях соблюдения некоего своего лечебного регламента, то он с охотой примет на себя докмедовский регламент=алгоритм.
--Эта мысль не понятна.


Рассмотри пример классической групповой роджеринианской терапии. Она не содержит никаких алгоритмов и заключается в свободном минимальной модерировании ведущим оператором спонтанно разворачивающихся групповых процессов.

Вот, поверх такой терапии можно более менее свободно наложить протоколы докмеда.

Конечно, и роджеринианцы не будут в восторге от чужеродного вмешательства в свою кухню, но, скорее всего, стерпят.

Понятно, что докмед не есть то, за что себя выдает. На самом деле, вопросы статистической проверки эффективности прикрывают явное административное вмешательство и контроль над живым разнообразием различных терапий, отражающим, в конечном итоге, (мульти)культурное разнообразие.

Докмед вполне замечательное средство прикрытия противокультурных интервенций.


Исследования есть прерогатива ИИ, но не глупого живого

Вообще, можно сформулировать более общо. Наука в целом последние годы буквально на глазах вырождается во всех своих проявления (конечно, науки о человеке занимают нас особенно).

Науку - и в первую очередь науки о человеке активно «вырождают» уже довольно давно. Это если отметить современные проявления и отследить их возникновение в прошлом.

До недавних пор считалось общим местом/пониманием, тривиально очевидным фактом, что буквально структура научной работы (например, большой статьи) не изоморфна ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧЁНОГО (алгоритмам, который он использует от начала до конца, от открытия до печати результатов). В лучшем случае, наблюдается некая связь между ФИНАЛЬНЫМ этапом работы учёного (окончательной формализацией и публикацией) и структурой его научной работы.

Об этом писали ещё классики марксизма. Но, даже в советские годы, никакого орг. вывода из этого не делалось. Никаких заметных методических разработок по ведению научного исследования не было заметно опубликовано.
Царили философские методологи науки. Эти во все времена могут написать кирпичи страниц с общими словесам.
Моделирование процессов научного исследования человеческой активности близко, но не тождественно подходу «конвейер моделирования», которое развивает метапрактик.

Познавательные алгоритмы, как таковые, не были предметом явного рассмотрения в научной деятельности. Но, передавались как такая полу-гласная традиция от научного руководителя к аспирантам, от начальников к подчинённым и т.д. и т.п.

В годы активной практики консультирования не один раз помогал студентам и аспирантам сформировать и правильно использовать подходящие для них познавательные алгоритмы.

Последнее время вдруг на фоне появления моды на статистику на огромных выборках как критерий высшего качества исследования это понимания различия между "меню" и "техпроцессом на кухне" было утеряно.

Последнее время считается, что научная деятельность это И ЕСТЬ морфология научных работ.

Для глобализаторов это проходная идея.

И совсем скоро, всё это будет неактуально, ибо объявлено, что за научную работу будет отвечать совершенный ИИ, а не тупой и глупый «тёплый ламповый» учёный.

Сведение "изменений" к некой общечеловеческой "пользе"

Но вот, ежели речь идёт о терапии типа НЛП-терапии, в которую встроены свои строгие алгоритмы, связанные с той или иной нелперской техникой, используемой в данной терапии, - то в этом случае категорически невозможно даже заикаться о наложении на нелперские лечебные алгоритмы техник проверочных докмедовских проверочных регламентов-алгоритмов.

Если я правильно вас понял:
— для каждой нелперской техники является чисто технической задачей придумать варианты "метрик", которые показывали бы эффективность её применения
— эти "метрики" при этом неразрывно связаны с сутью техники (стоящими за ней феноменами-паттернами и т.д.)
— результативность и эффективность каждой техники, фактически, измеряется по критериям, заданным самой этой техникой

В то время как фронт этой работы по "доказыванию" (включая статистические формы доказывания) НЛП техник указанным корректным путём вполне понятен, остаётся другой вопрос: нужен некий механизм сведения "изменений", задаваемых техниками, к общечеловеческим ценностям. Грубо говоря, с чего мы взяли, что такие-то изменения после такой-то техники в самом широком смысле полезны? Ведь именно потому что они полезны в некоем не уточнённом значении мы и называем это "психотерапией", "помощью", "консультированием" и т.д. — в противном случае это становится просто сортом какого-то технического эксперимента над людьми :)

Сейчас в психотерапии этот вопрос не то что не решён — он даже не рефлексируется. На месте общечеловеческих ценностей стоит карго-конструкция из психиатрических диагнозов. Которые уже сами медики начали рефлексировать как мусорные диагнозы:

Концепция шизофрении умирает
https://geektimes.ru/post/295325/


Вопрос связи "изменений" с "общечеловеческой пользой" является центральным вопросом оценки эффективности тренингов или психотерапии:

Эффективность обучения (1) Тестирование эффективности тренингов и семинаров (НЛП)

https://metapractice.livejournal.com/558003.html


Тут же, кстати, и решение "в лоб" напрашивается: исследование ценностных иерархий потенциальных и реальных клиентов "специалистов по помощи". Ну, в современном мире к этому стоит добавить исследование ЦИ неких стейкхолдеров, задающих тренды развития психотерапии. Т.е. решить, в чём заключается польза с точки зрения клиента, и в чём содержание "госзаказа" (или не государственных агентов) на психотерапию.

Начало положено

— для каждой нелперской техники является чисто технической задачей придумать варианты "метрик", которые показывали бы эффективность её применения
— эти "метрики" при этом неразрывно связаны с сутью техники (стоящими за ней феноменами-паттернами и т.д.)
— результативность и эффективность каждой техники, фактически, измеряется по критериям, заданным самой этой техникой

остаётся другой вопрос: нужен некий механизм сведения "изменений", задаваемых техниками, к общечеловеческим ценностям. Грубо говоря, с чего мы взяли, что такие-то изменения после такой-то техники в самом широком смысле полезны?


Шедлер предлагает в качестве механизма сведения значимости результатов статистической обработки к общечеловеческим ценностям вопросы:
«И что?»
«Это имеет значение?».
«Зачем это кому-то нужно?».
Эти вопросы можно считать отражением ценностей Шедлера как исследователя. Исследователей, задавшихся вопросами эффективности терапии, можно считать стейкхолдерами.

В медицине принято спрашивать больного: вам лучше? – учет ценностей пациента. И сравнивать оценку пациента с оценкой результатов лечения терапевтом. Это учет ценностей терапевта.
То есть, в имеющейся практике есть зачатки для разработки ЦИ.

НЛП-терапия идеально подходит для док. медицины

Т.е. доказательная медицина налагает на ход терапии свои упорядоченные регламенты = алгоритмы. И ежели, конкретный вид терапии не имеет в своих требованиях соблюдения некоего своего лечебного регламента, то он с охотой примет на себя докмедовский регламент=алгоритм.

Доказательная медицина НЕ налагает на ход терапии свои упорядоченные регламенты = алгоритмы.
Использование  доказательной медицины предполагает сравнение таких методов лечения, которые можно воспроизвести. То есть, методы, которые сами имеют алгоритмы. И тогда именно методы НЛП-терапии как нельзя лучше подходят для изучения их эффективности в контексте доказательной медицины.

Докмед есть идеология лечения тела без головы

Загляните в соответствующей теме в протоколу докмеда, которые рекомендуют/ внедряют ныне в системе эриксонианства.

Такой протокол является прямым вмешательством/ искажением хода терапии, ИБО В НЕМ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ ПРЕСУППОЗИЦИИ СРАВНЕНИЯ-ОТРИЦАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

Иными словами, докмед предназначен для лечения тела без головы/ без психики.

Направления роста

Из статьи Шедлера не следует вывод о принципиальной вредоностности доказательной медицины применительно к психотерапии.
Из нее следует, что доказательная медицина применительно к психотерапии находится в пеленках и пока не смогла почти ничего доказать.

Основные методолгические пороки по Шедлеру:
1.Большинство пациентов никогда не учитываются.
2. Контрольные группы - обман.
3. "Превосходство" доказательной терапии - это миф.
4. Данные скрываются.

И распознание методологических проблем - ключ к их решению.
Т.е., необходимо
1. Сделать выборку пациентов более репрезентативной.
2. Изменить контрольные группы, т.е. методы лечения, которые будут сравниваться с изучаемым методом.
3. У Шедлера в этом пункте доказательная терапия - это терапия, у которой есть статистические преимущества. С учетом пунков 1 и 2 эти статистические преимущества теряют свое значение.
4. Данные следует раскрывать.

Решение этих методологических проблем возможно. То есть, у доказательной медицины применительно к психотерапии и, особенно, к НЛП-терапии, есть будущее.

Какой план исследований всех комбинаций

Из нее следует, что доказательная медицина применительно к психотерапии находится в пеленках и пока не смогла почти ничего доказать.

Т.е. наблюдается некая диспропорция между тем, на что док-пси претендует и тем, чем она является.

Основные методолгические пороки по Шедлеру:
1.Большинство пациентов никогда не учитываются.
2. Контрольные группы - обман.
3. "Превосходство" доказательной терапии - это миф.
4. Данные скрываются.

И распознание методологических проблем - ключ к их решению.
Т.е., необходимо
1. Сделать выборку пациентов более репрезентативной.


Для данной цели необходимо решить следующие задачи

(1) По какой методологии исследовать изменения пациентов без диагнозов, с неточным или противоречивым диагнозом?
(2) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых не медицинские проблемы?
(3) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых комбинированная проблема ("со-болезнь", либо комбинация болезней и не-болезней в любом наборе)?

Далее, если ответы на указанные вопросы – как обычно в докмеде – исследовать все комбинации и обязательно с огромными выборками – возникает вопрос, за чей счёт исследуем?

Берём список болезней из DSM-IV: https://justines2010blog.files.wordpress.com/2011/03/dsm-iv.pdf

Порядка 300 болезней.

Не трудно посчитать, что попарных комбинаций будет 300*300 = 90000, комбинаций по три уже 27 миллионов, а всех возможных комбинаций 2300 = ... больше чем поместится на экране любого калькулятора.

Далее, для каждой болезни можно применять ЛЮБУЮ технику из арсенала НЛП. Хорошо описанных техник минимум несколько десятков. Далее, можно применять комбинацию из пары техник. (Из трёх техник не будем рассматривать – считаем, это уже сорт свободной импровизации.)

Какой план исследований?

Как мы знаем, что Х делает Y

2. Изменить контрольные группы, т.е. методы лечения, которые будут сравниваться с изучаемым методом.

Как мы знаем, что терапевт из контрольной группы не будет случайно или намерено халтурить? Все варианты ответа на этот вопрос, которые я видел, сводятся к тому, чтобы набирать специалистов из заведений с громкими именами. В то же время, как мы недавно разбирали в соседней теме, для некоторых проблем работа специалиста в большой и хорошо известной организации может быть фактором, отрицательно сказывающимся на его квалификации.

Есть ли будущее у НЛП?

3. У Шедлера в этом пункте доказательная терапия - это терапия, у которой есть статистические преимущества. С учетом пунков 1 и 2 эти статистические преимущества теряют свое значение.

Хм, этот пункт не понял.

4. Данные следует раскрывать.

Тут можно придумать простое техническое решение – обязать исследователей анонсировать заранее исследование, далее независимо от них им предоставляют группу для исследований, и т.д., с обязательной публикацией любого результата в конце.

Решение этих методологических проблем возможно. То есть, у доказательной медицины применительно к психотерапии и, особенно, к НЛП-терапии, есть будущее.

А есть ли будущее у НЛП-терапии в мире док-пси?

  • 1
?

Log in

No account? Create an account