?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry Share Next Entry
Эффективность Моделирующей Психотерапии (38) Где доказательства «доказательной терапии»? Дж Шедлер
П
metanymous wrote in metapractice
https://metapractice.livejournal.com/560759.html

Где доказательства «доказательной терапии»? Джонатан Шедлер

Перевод с английского. Оригинал

Фраза Джонатана Шедлера «доказательная терапия» стала крылатой. Термин «доказательный» исходит из медицины. Он привлек внимание в 1990-х годах и в то время был призывом к критическому мышлению. Он отражал понимание того, что «мы всегда так делали» – это не достаточно хорошая причина для того, чтобы что-то делать. Медицинские решения должны отражать клинические заключения, ценности и предпочтения пациентов и соответствующие научные исследования.

Но термин «доказательный» в мире психотерапии стал означать нечто-то совсем другое. Этот термин стал использоваться для продвижения определенной идеологии и повестки дня. Он стал кодовым словом для регламентированного лечения – чаще всего, короткой, высокоструктурированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Термин «регламентированное» означает, что терапия буквально проводится, следуя инструкциям регламента. Лечение может быть заскриптованным таким образом, что оставляет мало места для понимания пациентов как отдельных индивидуальностей.

За «доказательной» терапией лежит то, что я назову «рассказом мастера», рассказом, который все больше доминирует над ландшафтом психического здоровья. Рассказ мастера идет примерно так: «В темные века терапевты практиковали непроверенную, ненаучную терапию. Наука показывает, что доказательная терапия гораздо лучше». Этот рассказ стал оправданием глобальных атак на традиционную (т. е. психодинамическую) терапию, то есть психотерапию, которая способствует самопониманию и пониманию в контексте значимых, длительных взаимоотношений в терапии.

Вот небольшой пример того, что публично говорят сторонники «доказательной» терапии: «Эмпирическая поддерживающая психотерапия до сих пор широко не практикуется. В результате многие пациенты не имеют доступа к адекватному лечению» (Hollon et al., 2002, добавлено выделение). Обратите внимание на лингвистическую ловкость: если это не доказательное (т. е. регламентированное), то оно неадекватное. Вальтер Мишель из Колумбийского университета писал: «различие между тем, что делают клиницисты, и тем, что открыла наука, – это возмутительный стыд» (Mischel, 2008; добавлено выделение)

Когда такой рассказ мастера попадает в СМИ, все становится хуже. Почтенная газета Washington Post опубликовала статью под заголовком «Ваш терапевт немного отстает от времени?» (Baker et al., 2009). В ней сравнивалась традиционная (чистая, психодинамическая) терапия с донаучной медициной, когда «целители обычно использовали неэффективные и часто вредные практики, такие как надутие, очищение и кровопускание». Newsweek говорит аналогично в статье под названием «Игнорирование доказательств: почему психологи отвергают науку»? (Бегли, 2009).

Обратите внимание, как форма маккартизма входит в картину. Поскольку сторонники краткой, шаблонной терапии присвоили термин «доказательный» для собственного использования, становится сложно вести разумный разговор о том, что представляет собой хорошая терапия. Ретенции к «доказательной» терапии – это риск обвинения в «антинаучной» практике.

Возможно, вы думаете, что в свете сильных утверждений «доказательной» терапии (и принижения психодинамических или инсайт-ориентированных направлений) должны быть удивительно сильные научные доказательства преимуществ. Нет. Существует огромная пропасть между тем, что нам говорят о результатах исследований, и что показывают исследования на самом деле.

Какие эмпирические исследования действительно показывают, что «доказательная» терапия практически неэффективна для большинства людей в большинстве случаев? В части 1 я обсуждаю, что действительно показывает эмпирическое исследование. В части 2 я более подробно рассмотрю некоторые проблемные практики в «доказательных» исследованиях терапии.

Часть 1: что исследования действительно показывают?

...

http://psyblogik.ru/archives/1182


Где доказательства

http://ljsearch.metapractice.ru/



  • 1

Направления роста

Из статьи Шедлера не следует вывод о принципиальной вредоностности доказательной медицины применительно к психотерапии.
Из нее следует, что доказательная медицина применительно к психотерапии находится в пеленках и пока не смогла почти ничего доказать.

Основные методолгические пороки по Шедлеру:
1.Большинство пациентов никогда не учитываются.
2. Контрольные группы - обман.
3. "Превосходство" доказательной терапии - это миф.
4. Данные скрываются.

И распознание методологических проблем - ключ к их решению.
Т.е., необходимо
1. Сделать выборку пациентов более репрезентативной.
2. Изменить контрольные группы, т.е. методы лечения, которые будут сравниваться с изучаемым методом.
3. У Шедлера в этом пункте доказательная терапия - это терапия, у которой есть статистические преимущества. С учетом пунков 1 и 2 эти статистические преимущества теряют свое значение.
4. Данные следует раскрывать.

Решение этих методологических проблем возможно. То есть, у доказательной медицины применительно к психотерапии и, особенно, к НЛП-терапии, есть будущее.

Какой план исследований всех комбинаций

Из нее следует, что доказательная медицина применительно к психотерапии находится в пеленках и пока не смогла почти ничего доказать.

Т.е. наблюдается некая диспропорция между тем, на что док-пси претендует и тем, чем она является.

Основные методолгические пороки по Шедлеру:
1.Большинство пациентов никогда не учитываются.
2. Контрольные группы - обман.
3. "Превосходство" доказательной терапии - это миф.
4. Данные скрываются.

И распознание методологических проблем - ключ к их решению.
Т.е., необходимо
1. Сделать выборку пациентов более репрезентативной.


Для данной цели необходимо решить следующие задачи

(1) По какой методологии исследовать изменения пациентов без диагнозов, с неточным или противоречивым диагнозом?
(2) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых не медицинские проблемы?
(3) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых комбинированная проблема ("со-болезнь", либо комбинация болезней и не-болезней в любом наборе)?

Далее, если ответы на указанные вопросы – как обычно в докмеде – исследовать все комбинации и обязательно с огромными выборками – возникает вопрос, за чей счёт исследуем?

Берём список болезней из DSM-IV: https://justines2010blog.files.wordpress.com/2011/03/dsm-iv.pdf

Порядка 300 болезней.

Не трудно посчитать, что попарных комбинаций будет 300*300 = 90000, комбинаций по три уже 27 миллионов, а всех возможных комбинаций 2300 = ... больше чем поместится на экране любого калькулятора.

Далее, для каждой болезни можно применять ЛЮБУЮ технику из арсенала НЛП. Хорошо описанных техник минимум несколько десятков. Далее, можно применять комбинацию из пары техник. (Из трёх техник не будем рассматривать – считаем, это уже сорт свободной импровизации.)

Какой план исследований?

Re: Какой план исследований всех комбинаций

+

группировка комбинаций

Т.е. наблюдается некая диспропорция между тем, на что док-пси претендует и тем, чем она является.

Эта диспропорция - потенциал для развития доказательного подхода.


(1) По какой методологии исследовать изменения пациентов без диагнозов, с неточным или противоречивым диагнозом?

Исследовать те изменения, которые можно обнаружить.
Разрабатывать онтологию таких пациентов.
Выделять группы, которым определенное вмешательство помогает, находить группирующие признаки. И т.д.

Так, как обычно и идет разработка новых направлений.

(2) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых не медицинские проблемы?

Для начала выделить критерии выявления пациентов, у которых немедицинские проблемы.
Потом поставить задачу, какие изменения исследовать у этих пациентов.
Кстати, если у них немедицинские прблемы, то почему они считаются пациентами? Может, у них сочетание медицинских и немедицинских проблем?


(3) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых комбинированная проблема ("со-болезнь", либо комбинация болезней и не-болезней в любом наборе)?

Собрать онтологию  комбинаций.
Выделить критерии значимости для комбинаций, например, по частоте встречаемости или по дламатизму исходов.
Или вы предлагаете просто отказаться от исследования комбинаций?

Кто будет развивать докмед?

Эта диспропорция - потенциал для развития доказательного подхода.

Пропущен референт — кто будет развивать докмед?

Крупные структуры будут разивать докмед в сторону ботов, подключенных к некоей базе данных:

https://www.ibm.com/watson/health/oncology-and-genomics/oncology/
https://events.yandex.ru/events/yagosti/14-april-2016/
И т.д.

Можно предположить, что требования упрощать до полного примитива схемы исследований является как раз требованием обеспечить удобство формата базы данных для обработки ИИ.

Те алгоритмы манипулирования поисковой выдачей, которые мы можем наблюдать прямо сейчас в поисковых системах, социальных сетях и т.д. — плюс те алгоритмы закрытия/раскрытия информации, которые мы можем видеть на примере научных издательств — не трудно предположить, в худших своих аспектах будут характерны и для "учёного ИИ".

Edited at 2017-11-30 11:38 pm (UTC)

Примеры, как докмед разработал новое направление

(1) По какой методологии исследовать изменения пациентов без диагнозов, с неточным или противоречивым диагнозом?

Исследовать те изменения, которые можно обнаружить.


Можно пару показательных ссылок на докмед-исследования пациентов с неточные или противоречивым диагнозом?

Разрабатывать онтологию таких пациентов.

Разве это не сводится к разработке диагностических справочников? А в этих справочниках, на сколько заметен прогресс в сторону лучшей систематизации?

Выделять группы, которым определенное вмешательство помогает, находить группирующие признаки. И т.д.

Все эти скрытые взаимосвязи, взяв базу данных примитивных исследований "Если Х, то показатель Y изменится в среднем на Z", легко выявит ИИ. А человек из подобным образом оформленного/систематизированного материала не выявит.

Так, как обычно и идет разработка новых направлений.

А можно пару примеров того, как докмед разработал некое новое направление по указанному плану?

За чей счёт гуляем

(3) По какой методологии исследовать изменения пациентов, у которых комбинированная проблема ("со-болезнь", либо комбинация болезней и не-болезней в любом наборе)?

Собрать онтологию комбинаций.
Выделить критерии значимости для комбинаций, например, по частоте встречаемости или по дламатизму исходов.
Или вы предлагаете просто отказаться от исследования комбинаций?


Так тут вопрос не кто предполагает, а кто располагает — ИИ просчитает все комбинации. А если делаешь что-то наперекор, значит намеренно вредишь. Ну или занимаешься мракобесием.

Для ручных исследований — умножьте число комбинаций болезней на число попарных комбинаций методов лечения и на пару миллиардов баксов для массовых клинических испытаний и мета-анализов (для каждого случая). Сколько получится? Столько денег вообще есть на планете? За чей счёт вы предлагаете провести эти исседовании "онтологии комбинаций"?

План лучше, чем отсутствие плана

Далее, если ответы на указанные вопросы – как обычно в докмеде – исследовать все комбинации и обязательно с огромными выборками – возникает вопрос, за чей счёт исследуем?

А если ответы на указанные вопросы - как обычно в докмеде - получают по-другому? Например, берут выборку лиц с состоянием Х, применяют определенное вмешательство, а затем определяют группы лиц с различным результатом вмешательства и факторы, которые позволяют разделять исходную выборку на эти группы.
Можно, конечно, и комбинировать, как вы пресуппозируете.

Порядка 300 болезней.... Далее, для каждой болезни можно применять ЛЮБУЮ технику из арсенала НЛП.

Как-то перешли на лечение болезней техниками НЛП. А начинали с пациентов с немедицинскими проблемами.
При лечении болезней лекарствами комбинаций еще больше. Идет подбор комбинаций на основе имеющихся знаний и гипотез, а также без такой основы ). Самые удачные и неудачные результаты подвергаются анализу. Удачные стараются повторить. И т.д.

Альтернатива - ничего не менять во вмешательствах, или менять случайным образом. Лучше все-таки иметь критерии оценки результатов.
Методология оценки - другой вопрос.

Моделирование лучше, чем отсутствие моделирования

А если ответы на указанные вопросы - как обычно в докмеде - получают по-другому? Например, берут выборку лиц с состоянием Х

А как же лица с состоянием:
— Y
— X + Y
— либо Х, либо Y, а точно не установили
— не понятно чем, напоминающем Х

применяют определенное вмешательство, а затем определяют группы лиц с различным результатом вмешательства

А как же применение двух вмешательств одновременно?

а затем определяют группы лиц с различным результатом вмешательства и факторы, которые позволяют разделять исходную выборку на эти группы

Ну т.е. указанная величина затрат увеличивается ещё на порядок за счёт добавления этого финального разбиения на группы в комбинаторику.

Можно, конечно, и комбинировать, как вы пресуппозируете.

А как ещё доказать, что Х действует лучше в присутствии Y на пациентов c W и Z? Только влоб проверить — иначе это будет не доказанное утверждение. Свидетельств о том, что это лучше, чем просто X (предпочтительный препарат) нет, поэтому и комбинировать ничего не надо.

Как-то перешли на лечение болезней техниками НЛП.

Уж простите, но у нас здесь сообщество про моделирование техник психологических исследований. И заголовк конкретной темы о психологическом консультировании/терапии. Как раз наоборот — это вас всё время тянет на любимую/профессиональную тему, и не всегда очевидно как ретроспективно перенести выводы из обсуждения медицины на основную тему — но это ваша ответственность хотя бы предполагать возможность такой обратный перенос в основную тему сделать.

А начинали с пациентов с немедицинскими проблемами.

Доказательная психотерапия озабочена, в первую очередь, пациентами с медицинскими проблемами.

При лечении болезней лекарствами комбинаций еще больше.

Намного меньше — в каждый отдельно взятый момент времени лекарство можно дать, а можно не давать. Многошаговую технику типа рефрейминга можно "дать" с вариациями по десятку существенных компонентов. И испортить гораздо проще, чем лекарство.

Идет подбор комбинаций на основе имеющихся знаний и гипотез, а также без такой основы )

Это пока разрешают — по ходу внедрения электронных докторов знания и гипотезы будут черпаться из единой базы данных, которая на основе индивидуального профиля пациента (куда будет входить и рейтинг благонадёжности гражднанина — вроде того, что внедряют китайцы) будет выдаваться в готовом виде. А отступления это антинаучная деятельность, вы что, не доверяете результатам миллионов мета-анализов? :)

Самые удачные и неудачные результаты подвергаются анализу. Удачные стараются повторить. И т.д.

Можно ссылку на исследования, где не просто отмечаются, не просто делается разбор, а ещё даётся ход (делаются дальнейшие рекомендации и выводы) удачным и неудачным результатам?

Альтернатива - ничего не менять во вмешательствах, или менять случайным образом.

Альтернатива — заниматься моделированием.

Лучше все-таки иметь критерии оценки результатов. Методология оценки - другой вопрос.

Не соглашусь — для меня как образованного потребителя (ну или считающего себя таковым) лучше, чтобы в сферах оказания услуг вовсе не было критериев их оценки, чем были бы общеприняты такие, в которых необходимым критерием признания являлись бы огромные денежные затраты.

Как мы знаем, что Х делает Y

2. Изменить контрольные группы, т.е. методы лечения, которые будут сравниваться с изучаемым методом.

Как мы знаем, что терапевт из контрольной группы не будет случайно или намерено халтурить? Все варианты ответа на этот вопрос, которые я видел, сводятся к тому, чтобы набирать специалистов из заведений с громкими именами. В то же время, как мы недавно разбирали в соседней теме, для некоторых проблем работа специалиста в большой и хорошо известной организации может быть фактором, отрицательно сказывающимся на его квалификации.

Равномерное распределение халтуры, т.е. рандомизация

Как мы знаем, что терапевт из контрольной группы не будет случайно или намерено халтурить? Все варианты ответа на этот вопрос, которые я видел, сводятся к тому, чтобы набирать специалистов из заведений с громкими именами.

Да, врачи-убийцы. А если серьезно, халтуру можно учесть. Почему халтурить будет терапевт из контрольной группы? А из группы исследуемого вмешательства он заведомо не будет халтурить? Надо создать условия для равномерного распределения халтуры в сравниваемых группах.


Edited at 2017-11-30 11:11 pm (UTC)

Опытные консультанты vs аспиранты после двухдневных ку

Да, врачи-убийцы.

Бывает и такое. Но, речь здесь о психологических консультантах.

А если серьезно, халтуру можно учесть. Почему халтурить будет терапевт из контрольной группы? А из группы исследуемого вмешательства он заведомо не будет халтурить?

Ответ простой: потому что исследование будет проводить специалист, который будет афилирован с CBT. Поэтому в контрольную группу будут набраны специаисты с хорошим опытом, а в тритмент группу аспиранты, прошедшие двухнедельные курсы. Об этом пишет чувак в статье, прямо под которой мы ведём эти дискуссии. А, нет, решил заглянуть, не переврал ли — оказывается, таки неверно пересказал — в тритмент будут аспиранты после ДВУХДНЕВНЫХ КУРСОВ.

Надо создать условия для равномерного распределения халтуры в сравниваемых группах.

Это невозможно, даже если подходить не предвзято. Поскольку разными подходами занимаются разные люди. Таким образом, отношение к психотерапии как к "чёрному ящику", внутрь которого исследователю не просто неинтересно, но даже вроде как неприлично заглядывать, это всегда карго-исследование.

Есть ли будущее у НЛП?

3. У Шедлера в этом пункте доказательная терапия - это терапия, у которой есть статистические преимущества. С учетом пунков 1 и 2 эти статистические преимущества теряют свое значение.

Хм, этот пункт не понял.

4. Данные следует раскрывать.

Тут можно придумать простое техническое решение – обязать исследователей анонсировать заранее исследование, далее независимо от них им предоставляют группу для исследований, и т.д., с обязательной публикацией любого результата в конце.

Решение этих методологических проблем возможно. То есть, у доказательной медицины применительно к психотерапии и, особенно, к НЛП-терапии, есть будущее.

А есть ли будущее у НЛП-терапии в мире док-пси?

Re: Есть ли будущее у НЛП?

3. У Шедлера в этом пункте доказательная терапия - это терапия, у которой есть статистические преимущества. С учетом пунков 1 и 2 эти статистические преимущества теряют свое значение.
Хм, этот пункт не понял.

Если выполнить действия по пунктам 1 и 2, то превосходство доказательной терапии перестает быть мифом.


А есть ли будущее у НЛП-терапии в мире док-пси?

Зависит от НЛП-терапевтов и их участия в разработке критериев доказательности.

Свои методы + конституционное право свободы слова

— 3. У Шедлера в этом пункте доказательная терапия - это терапия, у которой есть статистические преимущества. С учетом пунков 1 и 2 эти статистические преимущества теряют свое значение.
— Хм, этот пункт не понял.
— Если выполнить действия по пунктам 1 и 2, то превосходство доказательной терапии перестает быть мифом.


Можно кратко для читателей резюмировать эти пункты 1, 2, 3?

— А есть ли будущее у НЛП-терапии в мире док-пси?
— Зависит от НЛП-терапевтов и их участия в разработке критериев доказательности.


Да, работать по своим критериям и оценку проводить по своим методам.

  • 1